Exempel ifylld utvärderingsblankett

UTVÄRDERING AV MÅLUPPFYLLELSE
Mål att uppnå under vårdtiden: (Mål från vårdplanen skrivs här, så att man lättare kan följa upp)

 Alkohol och narkotika: XX vill sluta med alkohol. XX vill lära sig att känna igen sina återfallssignaler. Hon vill få de verktyg som hjälper henne att hantera dessa samt lära sig att på ett konstruktivt sätt säga nej till vänner som är i aktivt missbruk.
 
Boende: XX vill behålla sin lägenhet.

Familj och umgänge: XX vill förbättra sin relation med dottern. XX vill återuppta kontakten med en drogfri vän.

Sysselsättning och försörjning: XX vill få hjälp att planera för någon form av sysselsättning efter avslutad behandling. 

Måluppfyllelse efter fullföljd behandling vid: Vårdgivare X

Är målen i vårdplanen uppfyllda?
x Ja, samtliga mål  
    Nej, beskriv vad som inte uppnåtts.
 
Specificera: Samtliga mål är uppfyllda, med förtydligande om att XX inser att det behövs mer tid för att hon och dottern ska få en riktigt tillitsfull relation, vilket XX  vill jobba vidare på. 
 
Är du nöjd med den hjälp du fick genom denna insats?
(Inte alls) 0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10 (Fullt ut)
 
Specificera: XX är i överlag mycket nöjd med insatsen, speciellt med det tydliga behandlingsupplägget och personalens engagemang. XX menar att hon fått mycket kunskap kring sitt beroende och en del insikter om sig själv. XX uppskattar att hon fått möjlighet att bjuda in sina anhöriga till anhörigbehandling. Det enda XX var missnöjd med, främst i början av behandlingen, var att hon fått dela rum.
 
Har din livssituation förbättrats jämfört med före insats?
(Inte alls) 0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10 (Fullt ut)

Specificera: XX upplever att hennes livssituation har förbättrats på alla plan eftersom hon mår bättre, har varit nykter under hela behandlingsperioden, har återtagit kontakten med sin dotter och en drogfri vän, fått hjälp att ordna upp situationen kring sitt boende samt har tillsammans med sin socialsekreterare på ekonomi planerat gällande sysselsättningsfrågan.
 
MÅLUPPFYLLELSE TRE MÅNADER EFTER FULLFÖLJD BEHANDLING:
Är målen i vårdplanen (fortfarande) uppfyllda?
x  Ja, samtliga mål 
    Nej, beskriv vad som inte uppnåtts.
 
Specificera: XX anser att målen är fortfarande uppfyllda. XX har kunnat upprätthålla sin drogfrihet, med undantag för ett kort återfall som hon lyckats bryta på egen hand. Boendet fungerar väl. XX upplever att kommunikationen med dottern har blivit bättre. XX håller på att bygga en ny umgängeskrets via AA/NA. XX väntar på besked gällande en eventuell OSA-anställning.
 
Har din livssituation förbättrats nu jämfört med före insats?
(Inte alls) 0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10 (Fullt ut)
 
Specificera: XX ser en tydlig förbättring av sin livssituation. XX upplever att hon numera har kontroll över den och börjar trivas i sin nya tillvaro.
 
Kan du hantera ditt missbruk eller beroende bättre nu än före insats?
(Inte alls) 0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 -  9 — 10 (Fullt ut)
 
Specificera: XX kan emellanåt känna sug efter alkohol, men anser sig kunna hantera det, mycket tack vare de verktyg hon fått med sig från behandlingen. XX upplever att hon även får en del stöd och hjälp via AA/NA. XX fortsätter att delta i eftervårdsträffar och upplever dessa som en trygghet.